02.06.2020. Uniwersyteckie Centrum Onkologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, jako pierwsze i jedyne w Polsce otrzymało w maju 2020 roku prestiżowy certyfikat Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) i stało się akredytowanym ośrodkiem leczenia zaawansowanego raka jajnika (Certified Centre in Advanced Rak szyjki macicy – radiochemioterapia. Radiochemioterapia jest formą leczenia, która ma zastosowanie w IIB i wyższych stopniach zaawansowania nowotworu. Leczenie jest tak naprawdę połączeniem dwóch technik radioterapii i chemioterapii. Pierwszy etap leczenia stanowi zawsze radioterapia, podczas której guz, jak i najbliższe okolice Mogą one doprowadzić do perforacji (pęknięcia) żołądka, co jest stanem zagrożenia życia, który wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Inne powikłania obejmują krwawienie z wrzodu żołądka, które może prowadzić do utraty krwi i niedokrwistości. Nieleczone wrzody także zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu żołądka [5,6]. cash. Pytanie nadesłane do redakcji: Wykryto u mojego ojca zaawansowanego raka żołądka; lekarz który go prowadzi stwierdza, że czas jego to pół roku. Ma mieć wycięty żołądek i wprowadzoną rurkę. Czy naprawdę nie ma szansy na całkowite wyleczenie? Odpowiedział: dr n. med. Wojciech Wysocki Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie Jak wspomniano w odpowiedzi na pytanie Złośliwy nowotwór żołądka u osób w podeszłym wieku, często zdarza się sytuacja, w której radykalne, całkowite wycięcie żołądka nie jest możliwe. Jednak w takich przypadkach inna operacja przynosząca choremu ulgę wciąż jest wartościowym rozwiązaniem. Rozwijający się nowotwór może spowodować zatkanie przewodu pokarmowego, co z kolei uniemożliwia normalne przyjmowanie pokarmu. W takich okolicznościach rozważa się operacje paliatywne - w pytaniu zadanym przez pacjenta zapewne chodzi o otwarcie jamy brzusznej i nacięcie ściany żołądka, a następnie połączenie jej na stałe (bezpośrednio albo za pomocą odpowiednio skonstruowanych plastikowych urządzeń) z powłokami brzucha (tj. ze skórą). Takie połączenie określa się mianem „gastrostomii”, a jej wykonanie umożliwia podawanie pożywienia (odpowiednio przygotowanego) bezpośrednio do żołądka i ominięcie guza, który zatkał światło żołądka w jego górnej części i spowodował utratę możliwości normalnego spożywania posiłków. Poza tym istnieje wiele innych operacji paliatywnych wykonywanych u chorych na raka żołądka, a także wiele nieoperacyjnych sposobów pomocy tym chorym (np. metod endoskopowych). Wczesne objawy raka żołądka są niecharakterystyczne, dlatego mogą być bagatelizowane przez chorych. Pewne sygnały powinny jednak wzbudzić niepokój. “To dyskomfort po przyjęciu posiłku i niechęć do jedzenia” — mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Polkowski, z którym rozmawiamy o najczęstszych czynnikach ryzyka rozwoju raka żołądka, jego objawach i ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta z tym nowotworem. O KIM MOWAProf. dr hab. n. med. Wojciech Polkowski jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, związanym z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie, kierownikiem Kliniki Chirurgii Onkologicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii onkologicznej. Coraz częściej rozpoznaje się typ rozlany raka żołądka, którego leczenie jest trudniejsze i przynosi gorsze wyniki niż w przypadku typu jelitowego, który do tej pory raka żołądka częściej chorują mężczyźni, jednak wyróżnia się typ nowotworu, który zwykle występuje u młodych kobiet. To rak żołądka typu rozlanego w młodym wieku, w przypadku którego rokowania są czas oczekiwania na badanie histopatologiczne wynosi 4 tygodnie. To bardzo długo - ocenia Polsce problemem jest wyspecjalizowanie się w chirurgicznym leczeniu raka żołądka, zwłaszcza typów zaczynających dominować, które są coraz trudniejsze w terapii. Jak w ostatnich latach kształtuje się zachorowalność i umieralność na raka żołądka w Polsce? W Polsce w ostatnich latach spada liczba przypadków raka żołądka. W 2018 r. (to ostatnie dane) odnotowano w kraju 5106 przypadków tego nowotworu oraz 4900 zgonów z jego powodu. W Klinice Chirurgii Onkologicznej SPSK1 w Lublinie, w której pracuję, jest obecnie dwa razy mniej chorych niż 30 lat temu. Udało się zmniejszyć częstość występowania zwłaszcza raka żołądka typu jelitowego, który był dotąd dominujący. Wiąże się to z eradykacją Helicobacter pylori — bakterii będącej główną przyczyną tego typu raka żołądka. Jednak w związku z tym, że przestaje on dominować, coraz częściej pojawia się drugi typ raka żołądka — rozlany, który znacznie różni się od typu jelitowego. Ma inną charakterystykę molekularną i lokalizację, ponieważ obejmuje proksymalną część żołądka lub cały narząd, co sprawia, że jego leczenie jest trudniejsze i przynosi gorsze wyniki. Jakie jeszcze czynniki, poza zakażeniem bakterią H. pylori, mogą przyczynić się do rozwoju raka żołądka? Zakażenie bakterią Helicobacter pylori jest czynnikiem ryzyka raka żołądka, ale tylko typu jelitowego. Infekcja tym patogenem jest związana z niską higieną żywienia. W XXI w. uległa ona znacznej poprawie, co w połączeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym (eradykacją), doprowadziło do zmniejszenia liczby przypadków zakażenia Helicobacter pylori. Innym patogenem mogącym przyczynić się do rozwoju tego nowotworu jest wirus Epsteina-Barr (EBV). Wśród środowiskowych czynników ryzyka rozwoju raka żołądka można wymienić także palenie papierosów i nadużywanie alkoholu. Należy jednak podkreślić, że są to czynniki ryzyka rozwoju wszystkich nowotworów złośliwych, nie tylko raka żołądka, choć nowotwór ten nie znajduje się wśród najczęstszych nowotworów tytoniozależnych. Są to, przede wszystkim: rak płuca, rak trzustki, rak nerki i rak pęcherza moczowego. Czynniki środowiskowe odpowiadają za tzw. sporadycznego raka żołądka, który występuje głównie u starszej grupy wiekowej — od 5. do 7. dekady życia. Czy rak żołądka może wystąpić także u młodych osób? Z patogenetycznego punktu widzenia wyróżnia się cztery typy raka żołądka: wspomnianego sporadycznego, wieku młodego, wrodzonego i kikuta żołądka. Rak żołądka wieku młodego występuje u osób poniżej 45. roku życia. Wrodzony rak żołądka, dziedzicznie uwarunkowany, jest rozpoznawany u osób, w rodzinach których występuje ten nowotwór. Z kolei rak kikuta żołądka rozwija się u osób, u których wiele lat wcześniej — 40 i więcej — wycięto część żołądka z powodów nienowotworowych, najczęściej choroby wrzodowej. Nowotwór rozwija się w części żołądka pozostałej po operacji. Występuje coraz rzadziej, ponieważ na przełomie wieków resekcje żołądka z powodów nienowotworowych zaczęły przechodzić do historii. Czy płeć ma znaczenie w patogenezie raka żołądka? Na raka żołądka częściej chorują mężczyźni, jednak wyróżnia się typ nowotworu, który zwykle występuje u młodych kobiet. To rak żołądka typu rozlanego w młodym wieku, w przypadku którego rokowania są niekorzystne. Nowotwór ten często daje przerzuty do jajników — są to tzw. guzy Krukenberga. Z reguły guzy w jajnikach, które są bardzo duże, najpierw są rozpoznawane przez lekarzy w klinikach ginekologicznych. Gdy po ich usunięciu zostaje ustalona histologia, okazuje się, że są to przerzuty raka pierwotnie zlokalizowanego w układzie pokarmowym. Zaczyna się poszukiwanie źródła, wykonywana jest gastroskopia i z czasem wykrywa się bardzo małe ognisko pierwotne w żołądku. W tym przypadku rokowania są bardzo złe. Na ile nawyki żywieniowe mogą przyczynić się do rozwoju raka żołądka? Tradycja żywienia sprawia, że wpływ czynników środowiskowych związanych z dietą odgrywa bardzo istotną rolę w rozwoju raka żołądka, czego wynikiem jest częste występowanie tego nowotworu w niektórych regionach świata, np. w Japonii i innych krajach Dalekiego Wschodu. W Europie raka żołądka często odnotowuje się w jej części centralnej oraz na południu — we Włoszech i w Portugalii. W rozwoju tego nowotworu mają udział: częste spożywanie mięsa czerwonego, grillowanego, produktów tłustych, solonych, przetworzonych, zwłaszcza jeśli w diecie brakuje warzyw i owoców. Te produkty mogą się przyczynić do rozwoju nie tylko raka żołądka, lecz także raka jelita grubego. Jakie są objawy raka żołądka? Nie ma objawów typowych dla raka żołądka, ale jest grupa symptomów, która powinna budzić niepokój. Są to: dyskomfort po przyjęciu posiłku i niechęć do jedzenia. Jeśli dotychczas mieliśmy apetyt, a teraz nie mamy ochoty jeść, wręcz odrzuca nas od jedzenia, to powinien być to sygnał alarmowy. Przebieg raka żołądka jest z reguły skryty. Skąpe i niecharakterystyczne objawy sprawiają, że chory zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy pojawią się poważniejsze objawy. Wtedy stopnień zaawansowania nowotworu jest wysoki i nie można już wykonać operacji, która jest podstawową metodą leczenia. Co jest podstawą diagnostyki w raku żołądka? Podstawą diagnostyki jest gastroskopia — badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, w czasie którego oglądana jest błona śluzowa żołądka. Jeżeli są widoczne zmiany, należy pobrać co najmniej 6 wycinków z podejrzanej okolicy. Niestety, średni czas oczekiwania na badanie histopatologiczne wynosi 4 tygodnie. To bardzo długo. Jeśli badanie endoskopowe nie budzi wątpliwości co do rozpoznania, w oczekiwaniu na wynik histopatologiczny można wykonać tomografię komputerową. Z chwilą, gdy mamy wynik badania histopatologicznego, gastroskopii i tomografii, należy się zgłosić do ośrodka onkologicznego, który jest wyspecjalizowany w leczeniu raka żołądka. Pacjent powinien trafić pod opiekę zespołu wielodyscyplinarnego — konsylium lekarskiego, które decyduje o dalszym postępowaniu. Onkologia Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych ZAPISZ MNIE Jakie decyzje dotyczące leczenia może wówczas podjąć konsylium? Dalsze postępowanie jest kierowane na dwa różne tory. W przypadku uogólnionego raka żołądka, gdy doszło już do przerzutów odległych — do wątroby, płuc, kości, ośrodkowego układu nerwowego, otrzewnej, jajników — postępowaniem z wyboru jest tylko chemioterapia paliatywna, pod warunkiem, że stan pacjenta jest dobry. Celem chemioterapii paliatywnej jest co najwyżej nieznaczne wydłużenie życia. W leczeniu niektórych typów raka żołądka z nadekspresją HER2 mamy możliwość dodania do chemioterapii leczenia anty-HER2 za pomocą herceptyny. W ten sposób można trochę poprawić rokowanie, ale nie wyleczyć chorego. Inaczej przebiega leczenie w przypadku, gdy nie ma przerzutów odległych, a rak żołądka jest zlokalizowany regionalnie. W takiej sytuacji nowotwór najczęściej jest już w stadium zaawansowanym. Wówczas stosuje się leczenie półroczne, na które składają się: chemioterapia przed operacją, operacja, rekonwalescencja oraz chemioterapia po operacji. Terapię zaawansowanego raka żołądka rozpoczyna się od trwającej 2 miesiące chemioterapii przedoperacyjnej. Następnie pacjent musi odpocząć od leczenia, by potem można było wykonać u niego operację wycięcia żołądka. Po operacji wycięte fragmenty żołądka zostają przekazane do badania histopatologicznego. Dzięki temu wiemy, jaki jest stopień zaawansowania nowotworu, typ nowotworowy, typ molekularny, czy są zajęte węzły chłonne i w jakiej liczbie. Wiemy także, jak chory zareagował na zastosowaną przed operacją chemioterapię. Wtedy stosuje się drugą, pooperacyjną część leczenia, czyli chemioterapię. Mniej niż 10 proc. pacjentów z rakiem żołądka w Polsce, a także w Europie i Stanach Zjednoczonych, choruje na jego wczesną postać. Jest to mała zmiana nowotworowa, ograniczona tylko błony śluzowej żołądka. W tym przypadku stosuje się leczenie endoskopowe. Wczesny rak żołądka dominuje w krajach Dalekiego Wschodu, gdzie stanowi więcej niż 60 proc. przypadków tego nowotworu. Czy leczenie chirurgiczne zawsze obejmuje wycięcie całego żołądka? Wycięcie całego żołądka wykonujemy tylko w konkretnych wskazaniach, jeżeli lokalizacja, stopień zaawansowania i typ histologiczny nowotworu nas do tego zmuszają. Mamy możliwość wykonania różnych operacji, które nie obejmują wycięcia całego żołądka. Po nich gorsza jakość życia i dolegliwości są znacznie mniejsze niż po całkowitej resekcji. Mało tego, po zastosowaniu chemioterapii przedoperacyjnej bardzo często, choć nie zawsze, dochodzi do cofnięcia się nowotworu i wtedy mamy możliwość wykonania operacji bardziej oszczędzającej niż całkowite wycięcie żołądka. Operację najlepiej wykonać w wyspecjalizowanym ośrodku onkologicznym, w którym chirurdzy mają duże doświadczenie w leczeniu tego typu nowotworów, ponieważ przeprowadza się tam dużą liczbę takich zabiegów. Jak dużo ośrodków w Polsce specjalizuje się w chirurgicznym leczeniu raka żołądka? Czy liczba ta jest wystarczająca? Takie ośrodki można policzyć na palcach jednej ręki, ale obecnie to wystarczy, ponieważ spada liczba nowych przypadków raka żołądka. Problemem jest nie liczba ośrodków, ale wyspecjalizowanie się w chirurgicznym leczeniu raka żołądka, zwłaszcza typów zaczynających dominować, które są coraz trudniejsze w terapii. Ważne jest, aby pacjent był leczony przez zespół wyspecjalizowany, a nie przypadkowo wybrany. Na przykład, w województwie lubelskim w dziedzinie chirurgii raka żołądka specjalizuje się Klinika Chirurgii Onkologicznej Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Problemem jest także kierowanie pacjentów do właściwych ośrodków onkologicznych. Ministerstwo Zdrowia czy wojewódzkie oddziały NFZ nie zdecydowały się jeszcze na centralizację leczenia niektórych nowotworów. W innych krajach Europy, które osiągają znaczne lepsze wyniki terapii niż w Polsce, na taki krok zdecydowano się już kilka lat temu. Obecnie chorzy i ich rodziny sami dokonują wyboru ośrodka, nie zawsze trafnego. Czy można zmniejszyć ryzyko rozwoju raka żołądka? Na czynniki genetyczne związane z rakiem żołądka nie mamy wpływu, ale na środowiskowe już tak. Mamy wpływ na to, czy palimy papierosy, pijemy alkohol, czy stosujemy zdrową dietę, ubogą w produkty solone, przetworzone, a bogatą w owoce i warzywa. Ważna jest także higiena żywienia i aktywność fizyczna. PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak trzustki daje późno objawy, rokowania poprawia wczesna diagnostyka O efektywności kolonoskopii decyduje wysoka jakość badania Rak żołądka – czym jest? Rak żołądka jest nowotworem złośliwym, który coraz częściej jest diagnozowany w Polsce – każdego roku wykrywa się około 5 tysięcy nowych przypadków. Jednocześnie jest jednym z najczęściej występujących nowotworów na świecie – piątym pod względem zapadalności i trzecim biorąc pod uwagę śmiertelność. Rak żołądka częściej dotyka mężczyzn, ale nie omija też kobiet – jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród panów oraz piątą u pań. I choć wczesna diagnoza daje 90% szans na pięcioletnie przeżycie, w Polsce na tym etapie wykrywa się zaledwie od 5 do 8% przypadków. Rodzaje nowotworów żołądka Istnieje kilka rodzajów raka żołądka, ale najczęściej przybiera on postać gruczolakoraka, który wywodzi się z komórek nabłonka gruczołowego – stanowi aż 95% złośliwych nowotworów żołądka. Pozostałe 5% przypadków to przede wszystkim chłoniaki, mięsaki, rakowiaki oraz guzy stromalne (podścieliskowe). Klinicznie nowotwór żołądka dzieli się na dwa typy – rak żołądka rozlany oraz jelitowy – które różnią się podłożem rozwoju choroby, występowaniem oraz rokowaniem. Rodzaj nowotworu żołądka Charakterystyka Rak żołądka rozlany Rozwija się na niezmienionej błonie śluzowej w części żołądka położonej bliżej przełyku. Częściej występuje u kobiet, z reguły młodych. Może pojawiać się rodzinnie. Ten typ nowotworu daje gorsze rokowania. Rak żołądka jelitowy Powstaje na podłożu zmian przedrakowych. Częściej jest diagnozowany u mężczyzn i daje lepsze rokowania. Choroba rozwija się dość podstępnie, gdyż pierwsze objawy raka żołądka są podobne do tych, jakie towarzyszą innymi dolegliwościom, jak choćby biegunce czy nerwicy żołądka. We wczesnym stadium rozwoju rak żołądka może powodować: przewlekłe uczucie pieczenia w żołądku, wzdęcia, nudności, utratę apetytu, rzadziej niewielkie bóle brzucha. Wraz z rozwojem choroby mogą pojawić się kolejne symptomy, takie jak: spadek wagi, uczucie osłabienia, wymioty, krew w stolcu, nasilające się bóle brzucha, zwłaszcza w nadbrzuszu. Inne niepokojące objawy, jakie mogą świadczyć o rozwoju nowotworu żołądka, to zaburzenia połykania czy wstręt do jedzenia mięsa. Na bardziej zaawansowanych etapach choroby mogą wystąpić także zaburzenia oddawania stolca – kał jest smolisty i ma czarne zabarwienie, co jest konsekwencją krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto mogą pojawić się: anemia, bladość skóry i spojówek, senność oraz przewlekłe, nieuzasadnione zmęczenie. Przyczyny nowotworu żołądka Różne badania naukowe dowiodły, że czynniki środowiskowe mają większy wpływ na powstawanie nowotworu żołądka niż uwarunkowania genetyczne. Choć nie udało się do końca wyjaśnić wszystkich przyczyn zachorowania na raka żołądka, lekarze podkreślają, że niezwykle istotną rolę odgrywa tu sposób odżywiania oraz obecność tak zwanych stanów przedrakowych. Rozwojowi nowotworu żołądka sprzyja dieta obfitująca w produkty konserwowane, wędzone i z dużą ilością soli, a przy tym uboga w świeże warzywa i owoce. Z tego powodu w profilaktyce raka żołądka i innych nowotworów przewodu pokarmowego, bardzo ważne jest prawidłowe odżywianie. Szczególnie warto zainteresować się dietą antynowotworową, bogata w antyoksydanty neutralizujące wolne rodniki, która może zmniejszyć ryzyko zachorowania o nawet 30%. Wśród czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju raka żołądka, wymienia się również palenie tytoniu i nadmierne spożywanie alkoholu. U podłoża nowotworu żołądka może też leżeć infekcja bakterią Helicobacter pylori, która wywołuje przewlekły stan zapalny błony śluzowej i inicjuje przebudowę komórek nabłonka, co może powodować powstawanie ognisk nowotworowych. Diagnostyka i leczenie raka żołądka Jednym z badań zlecanych przy podejrzeniu raka żołądka jest prześwietlenie górnego odcinka przewodu pokarmowego po podaniu kontrastu. Jednak podstawowym badaniem, które może wykluczyć lub potwierdzić nowotwór, jest gastroskopia z pobraniem wycinków do oceny mikroskopowej. Gdy obecność komórek nowotworowych zostanie potwierdzona, wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny w celu określenia rozległości nowotworu. Leczenie raka żołądka dobiera się na podstawie stopnia zaawansowania choroby. Szansę całkowitego wyleczenia daje jednak wyłącznie leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu części żołądka oraz okolicznych węzłów chłonnych. U niektórych pacjentów po operacji dodatkowo wdraża się chemioterapię. Wcześnie wykryty rak żołądka, ograniczony do błony śluzowej, może być leczony metodą endoskopową. Natomiast w bardzo zaawansowanych stadiach choroby, gdy całkowite usunięcie nowotworu jest niemożliwe, stosuje się chemioterapię oraz chirurgiczne leczenie paliatywne. Dieta w raku żołądka – jak powinna wyglądać? Dieta osób, u których został rozpoznany rak żołądka, nie różni się zasadniczo od tej, jaka powinna być stosowana u innych pacjentów onkologicznych. Nie dotyczy to jednak przypadków, w których wykonuje się resekcję żołądka, kiedy często dochodzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania składników pokarmowych. Przez pierwszych kilkanaście dni po zabiegu, posiłki powinny być podawane w formie płynnej lub papkowatej. Dla uzupełnienia diety w niezbędne substancje odżywcze warto włączyć do niej żywność specjalnego przeznaczenia medycznego. Doustne suplementy pokarmowe w postaci płynów są łatwe w przyjmowaniu, a przy tym dostarczają do organizmu odpowiednią ilość energii, białka, węglowodanów, witamin i minerałów. Pacjentom onkologicznym poleca się między innymi Supportan DRINK, który zawiera duże ilości białka i energii oraz kwasy tłuszczowe omega-3. W okresie okołooperacyjnym oraz w trakcie rekonwalescencji dobrym wyborem będzie Fresubin Jucy DRINK, dostarczający łatwo przyswajalną porcję energii. W przypadku pacjentów, który nie mogą przyjmować pokarmów doustnie, może zostać zastosowana sonda żołądkowa. Po mniej więcej dwóch tygodniach można zacząć podawać posiłki o stałej konsystencji. Powinny one jednak być lekkostrawne – najlepiej gotowane lub duszone. Zaleca się także ograniczenie spożycia tłuszczów oraz zwiększenie ilości białka, które sprzyja regeneracji organizmu po walce z nowotworem. Rak żołądka – ile się żyje? Rokowania Rokowanie w raku żołądka, jak przy innych chorobach nowotworowych, w głównej mierze zależy od stopnia jego zaawansowania. Wskaźnik pięcioletniego przeżycia przy nowotworze I stopnia wynosi 90%, II stopnia – od 60 do 70%, III stopnia – 30%, a IV stopnia – 5%. Rak żołądka to jeden z najczęściej występujących nowotworów na świecie. Choć częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, obie płcie muszą być ostrożne, a jakiekolwiek niepokojące objawy powinny być niezwłocznie konsultowane z lekarzem. Serwis ma z założenia charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Zamieszczone tu materiały w żadnej mierze nie zastępują profesjonalnej porady medycznej. Przed zastosowaniem się do treści medycznych znajdujących się w serwisie należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą

gdzie najlepiej leczyć raka żołądka